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事故・災害報告書文例

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        殿

提出日 平成  年  月  日
氏  名             印

事故・災害報告書

平成  年  月  日に発生しました(交通事故・天災・その他)につきましてご報告致します。
 
1.所   属
 ΟΟ部ΟΟ課(役職)
2.発生日時・場所
  発生日時  平成  年  月  日 (   時   分頃)
  場  所
 
3.事故・災害の状況
 
 
 
4.本人の状態
 
 
 
5.被害者(加害者)の状態/復旧状況
 
 
 


添付資料
□ 交通事故の場合 事故証明
□ 負傷した場合 医師の診断書

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