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介護休業願文例

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        殿

提出日 平成  年  月  日
氏  名             印

介護休業願

この度、社内規定 Ο条に基づき、下記の通り介護休業を申請致します。
 
1.所   属
 
2.被介護対象者
  氏  名
  性  別
  年  齢
  続  柄
  住居の別 ( 同居 ・ 別居 )
(別居の場合 被介護対象者の家族構成)
 
3.扶養家族
  被介護対象は    扶養家族   扶養家族ではない
4.期  間
  平成  年  月  日  から 平成  年  月  日  まで
  合計期間 (    日)
5.理  由
 
 
 


添付資料
□ 被介護者の診断書
□ 戸籍謄本 (親族関係の事実の証明)

【表記方法について】
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