住民票取得時委任状 書式/文例

〇〇市長(町長、村長)　殿

委任状

私は、以下の者を代理人に定め、下記の権限を委任いたします。
　
　　　　代理人
　　　　　　住　　所
　　　　　　ふりがな
　　　　　　氏　　名
　　　　　　生年月日
　　　　　　委任者との関係　(　　　　　　)

記

1.以下の住民票の写しを請求及び受領する権限
　世帯の記載　□　世帯全員　□　世帯の一部
　本籍の表示　□　必要　　　□　不要
　続柄の表示　□　必要　　　□　不要
　部　　　数　　　　　通
　取得の理由
　
令和　　年　　月　　日
　
　　　　委任者
　　　　　　住　　所
　　　　　　ふりがな
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　印
　　　　 (自署・認印による捺印のこと)
　　　　　　生年月日